我国社保特殊门诊病种按职工医保和居民医保划分，其中职工医保一类病种含14种重症及罕见病，二类覆盖29种慢性病；居民医保病种因地区差异略有调整，一般包括恶性肿瘤、慢特病等核心类别。
一类病种包括：慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、扩张型心肌病、克山病、阿尔茨海默病、艾滋病机会性感染、耐药结核病、高苯丙氨酸血症、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症。
二类病种覆盖强直性脊柱炎、原发性肾病综合征、高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化、脑血管后遗症、帕金森病等29种常见慢病。
居民医保病种中，部分地区将恶性肿瘤、尿毒症、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、血友病、再生障碍性贫血、儿童苯丙酮尿症等列为重点保障范围，具体以当地政策为准。
报销待遇上，职工医保通常设置年度起付线300元，统筹基金支付比例达95%，与住院费用共享年度最高限额23万元；居民医保起付线600元，支付比例90%，同样与住院共用封顶线。部分特殊病种如器官移植术后抗排异治疗，职工可全额报销，居民则按比例限额支付。
特殊病种申报需提供定点医疗机构诊断证明及相关检查报告，经医保部门审批后生效。参保人应定期复查，确保病种状态符合规定。跨省异地就医需提前备案，部分病种支持异地直接结算。政策细则因地市而异，建议通过当地社保官网或服务热线查询最新动态。
