药店终止医保服务协议申请书需包含以下核心内容,具体格式和要点如下:
一、基本信息
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申请人信息
包括药店全称、统一社会信用代码、法定代表人姓名及身份证号。
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协议基本信息
明确签订日期、协议编号及有效期截止日期。
二、解除原因说明
需结合实际情况说明具体原因,例如:
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经营调整 :机构合并、转型升级或地址搬迁导致不符合医保定点条件;
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政策或市场变化 :政策调整或经营状况变化,继续履行协议不符合双方利益。
三、终止流程说明
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申请与审核
提交书面申请至医保部门,经审核确认后方可终止服务;
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终止时间与后续处理
明确终止生效时间,并说明将停止医保服务相关活动,妥善处理参保人员后续事宜。
四、注意事项
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申请书需加盖药店公章并由法定代表人签字;
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按医保部门要求提交相关证明材料(如协议副本、经营变更证明等)。
五、模板参考
可参考官方发布的模板或专业文书平台提供的范文,确保格式规范。