药店终止医保服务协议申请书

药店终止医保服务协议申请书需包含以下核心内容,具体格式和要点如下:

一、基本信息

  1. 申请人信息

    包括药店全称、统一社会信用代码、法定代表人姓名及身份证号。

  2. 协议基本信息

    明确签订日期、协议编号及有效期截止日期。

二、解除原因说明

需结合实际情况说明具体原因,例如:

  • 经营调整 :机构合并、转型升级或地址搬迁导致不符合医保定点条件;

  • 政策或市场变化 :政策调整或经营状况变化,继续履行协议不符合双方利益。

三、终止流程说明

  1. 申请与审核

    提交书面申请至医保部门,经审核确认后方可终止服务;

  2. 终止时间与后续处理

    明确终止生效时间,并说明将停止医保服务相关活动,妥善处理参保人员后续事宜。

四、注意事项

  • 申请书需加盖药店公章并由法定代表人签字;

  • 按医保部门要求提交相关证明材料(如协议副本、经营变更证明等)。

五、模板参考

可参考官方发布的模板或专业文书平台提供的范文,确保格式规范。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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