起付线是医保报销的门槛

医保起付金额是医疗保险制度中一个重要的概念，其核心含义和作用如下：

一、基本定义

起付线是参保人员在定点医疗机构就医时，需自行承担的医疗费用最低额度。只有当个人自付费用超过该金额后，医保基金才会开始按比例报销。

二、核心作用

1. 控制医疗费用

   通过设定起付线，医保将小额医疗费用排除在外，减少基金对低频小额医疗的支出，降低管理成本。

2. 明确责任分担

   参保人员需先承担起付线内的费用，医保基金按比例支付剩余部分，体现“共担原则”。

三、其他相关概念

1. 封顶线

   医保基金对某类医疗费用的最高支付限额，超过部分需由参保人员自行承担。

2. 报销比例

   医保基金对超过起付线部分的报销比例，不同医疗机构等级和参保类型存在差异。

四、起付线的特点

• 年度统一标准 ：通常每年由地方政府根据医疗成本和基金承受能力调整，不同城市、不同医疗级别存在差异。

• 门诊与住院区别 ：门诊统筹待遇的起付线可能为0元（如在职人员），而住院待遇的起付线通常为几百元（如三级医疗机构800元）。

五、示例说明

假设某参保人员住院总费用为1.5万元：

1. 起付线800元 ：需自付800元；

2. 剩余1.42万元 ：若按70%比例报销，则医保基金支付约9940元，个人承担约4260元。

六、政策调整的影响

起付线标准可能随政策调整而变化，例如：

• 2022年部分地区起付线为1000元，2023年可能提高至1500元或更高；

• 退休人员起付线通常低于在职人员（如三级医疗机构退休人员650元，在职人员55%报销比例）。

医保起付金额是医保制度中控制风险、明确责任的重要机制，参保人员需了解当地具体标准以规划医疗费用。