医保支付时需自费的情况涉及医保目录范围、起付线门槛、报销比例及个人账户状态等多方面因素，即使医保卡内有余额也可能因非全额报销项目或未达报销标准而产生自费。
医保报销受三大核心规则制约：医保目录限制、起付线规定、报销比例差异。医保目录分为甲乙丙三类，甲类全额报销，乙类需自付部分费用，丙类完全自费，若使用目录外项目如进口药、美容手术等均需自费；起付线是指医疗费用达到一定额度（如北京三级医院1300元）后才启动报销，低于此标准的费用需自理，且门诊与住院起付线标准不同；报销比例因项目类型、医院等级地区政策而异，例如乙类药品自付10%-30%，高额费用段可能降低报销比例。
挂号费中的“个人自费”部分及未达起付线的医疗费用需优先使用医保个人账户支付，账户余额不足时由个人补足。 医保个人账户仅限职工医保参保者，其资金源于个人缴费部分，主要用于支付医保范围内需自付的费用。若挂号费25元中包含6元自费项（病历本费）及19元医保范围内费用，而年度累计门诊费用未达起付线（如500元），则19元会优先扣除个人账户余额，不足部分自付。居民医保无个人账户，挂号费全额自费，后续累计费用达标后才按比例报销。
就医场景不同，自费情形各异。异地就医可能因结算政策差异导致部分费用无法实时报销，例如异地门诊需自行垫付后申请手工报销。特需病房、国际部等高端服务属自费范畴，民营医疗机构非定点单位就诊也可能无法直接结算。药品方面，即便属于医保目录的乙类药品，仍需扣除自付比例，部分丙类高价药或创新药物未纳入报销，需全额自费。
合理规划医保使用需注意三点：提前确认就医机构是否为定点单位，优先选择目录内药品和治疗项目，定期查询医保账户余额与缴费状态。复杂费用结构涉及多重叠加规则，建议留存票据并核对结算清单，遇争议可联系医保部门复核。医保虽存局限性，但仍是基础医疗风险分散的核心工具，需结合商业保险或补充保障完善防护网。
