医院医保自查自纠工作方案的核心目标是通过系统化检查与整改，确保医保政策合规执行、资金安全高效使用，并提升医疗服务质量。以下是具体方案要点：

一、工作目标

1. 政策合规与风险防控 ：全面梳理医保政策执行情况，杜绝违规收费、虚假报销等行为，保障医保基金安全。

2. 服务质量提升 ：规范诊疗流程，强化合理用药与检查，提高患者就医体验。

3. 信息化与透明度 ：完善医保信息化系统，实现费用明细公开，增强医保管理效率。

二、组织架构与责任分工

• 成立以院领导为组长的医保工作领导小组，负责统筹协调；医保科及各科室负责人具体落实自查自纠工作。

• 设立专项检查小组，负责数据收集、问题分析和整改落实。

三、实施步骤

1. 自查准备

   • 制定季度自查计划，明确检查内容（如政策执行、费用合规性、病历规范性等）。

   • 组建数据分析小组，对医保报销数据、用药明细等进行分析。

2. 问题排查

   • 重点检查住院病人医保标志完整性、中医治疗项目记录规范性、门诊/住院用药超量问题。

   • 审核医保信息系统操作流程，确保终端设备标识清晰。

3. 整改落实

   • 针对发现的问题，如病历不规范、收费不透明等，制定专项整改措施并限期落实。

   • 建立长效监督机制，定期复查整改效果，防止问题反弹。

四、保障措施

• 培训与宣传 ：加强医保政策培训，提高医务人员执行能力；通过宣传栏、咨询电话等渠道普及医保知识。

• 奖惩机制 ：对违规行为进行问责，对整改到位的科室和个人给予表彰。

五、信息化建设

• 推进医保结报系统直联，实现移动端操作；建立村医应急结报机制，提升基层医保服务能力。

通过以上方案，医院可系统化提升医保管理水平，确保医保资金合理使用，同时为患者提供更规范、透明的医疗服务。