工伤、第三方责任、非目录等

医保报销有明确的报销范围和限制，以下是医保不予报销的主要情形，综合权威信息整理如下：

一、不予报销的核心情形

1. 工伤事故

   工作中受伤经认定为工伤的医疗费用，由工伤保险基金支付，医保不再重复报销。

2. 第三方责任

   因交通事故、打架斗殴等第三方原因导致的医疗费用，由责任人承担。若第三方逃逸或无法认定，医保可先垫付后追偿。

3. 公共卫生服务

   国家公共卫生项目（如疫苗接种、传染病防治）属于财政支出，医保不参与报销。

4. 境外就医

   在境外（含港澳台）产生的医疗费用，医保不予报销。

5. 非定点医疗机构

   除急诊外，在非医保定点医疗机构就医的费用不报销。

二、其他不报销情形

1. 药品/诊疗项目不在目录内

   仅限医保三大目录（药品、诊疗项目、设施）内的费用可报销，整形、美容等自费项目不参与。

2. 未达起付标准或超限

   需符合当地医保起付线，超过最高支付限额的部分自费。

3. 参保状态异常

   医保断缴、欠费或存在违规行为（如冒名就诊、虚开费用）将暂停报销。

三、特殊情况处理

• 部分第三方责任 ：若第三方全责，医保可按比例报销；若非全责，先由第三方赔偿，剩余部分医保补差。

• 违规行为 ：如自伤、酗酒等导致的医疗费用，医保不予报销。

以上情形均依据《社会保险法》及医保政策规定，建议参保人员就医前确认自费项目及责任归属，避免因政策限制影响报销。