参保、定点、费用合规
医保报销需满足以下核心条件，缺一不可：
一、参保状态要求
-
正常参保 ：需保持医保连续参保状态，若因离职、断缴等原因中断，次月将暂停报销待遇。可通过国家医保服务平台APP查询参保状态。
-
缴费年限要求 ：
-
职工医保：需连续足额缴纳满6个月（部分地区要求3个月），退休后累计缴费满20-25年；
-
居民医保：按年度缴费，需在集中参保期内完成缴费，次年生效。
-
二、就医机构要求
-
定点医疗机构 ：需在医保定点医院（含公立医院、部分私立医院）或社区卫生服务中心就诊，急诊可就近选择非定点医院但需事后备案；
-
异地就医管理 ：跨统筹地区就医需提前办理转诊备案或异地就医登记，否则报销比例可能降低10%-20%。
三、费用合规性要求
-
起付线 ：医疗费用需超过当地医保起付标准才能报销，未达标准部分自费；
-
封顶线 ：年度报销金额存在上限（如北京市城镇职工医保年报销限额为15万元），超过部分自费；
-
医保目录 ：仅限药品、诊疗项目、医疗服务设施目录内的费用可报销，目录外费用需自费；
-
禁止套现 ：医保卡仅限指定用途，不得用于套取现金或转嫁费用。
四、其他注意事项
-
费用先行垫付 ：住院费用需先自费垫付，凭发票、病历等材料申请报销；
-
特殊药品管理 ：部分特殊药品（如抗癌药）需通过专项审批后方可报销。
以上条件综合了医保政策的核心要求，建议参保人定期核查参保状态、确认就医机构及费用合规性，以确保顺利享受医保待遇。
