医保不能报销的主要原因包括:未正常参保、非定点机构就医、费用未达起付线或超过封顶线、项目不在医保目录内。以下是具体分析:
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参保状态异常
医保断缴后次月起无法享受报销待遇,需通过官方渠道查询参保状态并及时补缴。例如离职过渡期若未自行续保,期间医疗费用需自费承担。 -
就医机构不符要求
只有与医保部门签约的定点医院、药店产生的费用可报销。非定点机构(如部分私立医院)或境外就医通常不在报销范围内。 -
费用超出报销阈值
- 起付线以下:门诊或住院费用若未达到当地起付标准(如北京门诊起付线1800元),需全额自付。
- 封顶线以上:年度报销有上限(如住院封顶30万元),超出部分需自行承担或通过商业保险补充。
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项目不在医保目录
医保仅覆盖药品、诊疗、服务设施三大目录内的项目。进口药、高端检查(如PET-CT)、特需病房等自费项目常见于目录外。
报销材料不全、异地就医未备案等操作问题也可能导致拒付。建议提前了解当地医保规则,必要时搭配商业保险降低风险。