医保报销的核心规则可概括为“三目录管理、两线一比例”，即仅报销医保目录内的药品/服务，需超过起付线且低于封顶线，并按比例分担费用。 其中，住院年度限额通常达30万元，但自费项目、第三方责任等情况明确不纳入报销范围。以下是具体要点：

1. 报销范围与限制
   医保实行严格的目录管理，涵盖药品、耗材和诊疗项目三大类。例如慢性病常用药（如降压药）和基础检查可报销，但美容整形、境外就医等被排除。住院报销起付线一般为300-1800元，超过后按比例（通常90%）结算，直至30万元封顶。

2. 差异化报销比例
   医院级别和地区政策直接影响报销比例：社区医院比三甲医院报销更高，经济发达地区可能提高基层医疗限额。门诊年度限额约2万元，且慢特病（如糖尿病）患者可享特殊报销政策。

3. 特殊情形处理
   工伤费用由工伤保险支付，医保不重复报销；交通事故等第三方责任需责任方承担，仅对方逃逸时医保可先行垫付。2025年起部分病种实行“按病组付费”，即固定病种打包价结算。

4. 报销操作流程
   门诊需保存诊断书、收费单据等原件年底集中报销，住院则出院时直接结算。购药需在定点机构刷卡，个人账户余额用尽后需自费，但社区医院购药可享45%补贴。

提示： 商业保险可补充起付线以下、封顶线以上及自费项目缺口，与医保形成“双保障”。建议结合自身需求提前规划，避免医疗费用负担过重。