医保与定点医药机构的结算方式存在两种模式,需根据具体情况区分:
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定期结算(后付制)
在传统模式下,医保基金与定点医药机构的结算采用“后付制”,即患者出院后,医保经办机构每月统一拨付医疗费用,医疗机构再与药品耗材企业结算。这种模式存在回款周期长(平均半年左右)的问题,导致医院资金流紧张。
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即时结算
为缓解医疗机构资金压力,2025年国家医保局推进医保基金与定点医药机构的即时结算改革,覆盖全国24个省份的24.67万家机构,覆盖住院、门诊、药店购药等费用。
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结算时效 :从申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日;
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支付方式 :部分地区采用按月预拨、逐笔入账的方式,提高拨付频次(如安徽全省日均结算60%住院费用);
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覆盖范围 :包括职工医保和城乡居民医保,鼓励扩大基金覆盖范围。
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总结 :医保与定点医药机构的结算方式已从传统的定期结算(后付制)转向即时结算,部分地区通过按月预拨、直接结算医药企业等方式优化资金流,全国覆盖范围持续扩大。