门诊医保不能报销的主要原因包括未选择定点机构、未达起付线、医保断缴或欠费、结算方式错误以及费用不符合报销范围。以下是具体分析:
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定点机构与结算流程问题
参保人必须在医保定点医疗机构就诊,并通过医院结算窗口使用社保卡或电子凭证缴费。线上支付或非定点机构就医均无法报销。 -
起付线与年度累计限制
职工医保门诊需累计超过200元起付线(居民医保无起付线),且仅对目录内项目报销。未达标准或超目录费用需自费。 -
医保状态异常
停保、欠费或新参保等待期内,医保待遇暂停。例如,断缴后次月起无法报销,补缴后需等待系统恢复。 -
特殊情形排除
境外就医、第三人责任或工伤保险承担的医疗费用,医保不予报销。
建议提前确认医保状态、选择定点机构并核对费用明细,避免因流程疏忽导致自费负担。