医保支付并非所有医疗费用都能报销，具体能否报销需符合医保目录、定点机构、起付标准等条件。 关键限制包括：非定点机构就医不报、目录外项目自费、未达起付线或超限额部分需自行承担，此外医保断缴、工伤/第三方责任等情况也影响报销资格。
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医保目录是报销核心
只有纳入医保药品、诊疗项目、医用耗材三大目录的费用才能报销。甲类药全额纳入报销，乙类药需自付3%-15%，而丙类药（如进口药、保健品）完全自费。 -
定点医疗机构限制
在非医保定点医院就诊（急诊除外）的费用不予报销。异地就医需提前备案，否则报销比例降低10%-20%，且部分城市要求基层医疗机构作为首诊定点。 -
起付线与封顶线
起付线以下（如普通门诊700元）和封顶线以上（如年度限额20万元）的费用需自付。部分城市对省外就医设置更高起付线（总费用20%），报销比例仅40%-60%。 -
特殊情形除外
体育健身、健康体检、养生保健等非治疗项目不报销；工伤、交通事故等应由第三方或工伤保险支付的费用，医保不予重复报销。 -
断缴与等待期风险
职工医保断缴超3个月后，中断期间费用不报，续缴后需等待3-6个月才能恢复待遇，且等待期内报销比例减半。
提示：就医前确认医院是否定点、药品是否在目录内，异地就医及时备案，并持续缴纳医保以避免断缴风险。若费用未直接结算，可凭票据向参保地医保机构申请手工报销。
