医保病历审核制度是确保医疗行为合规、保障医保基金安全的核心机制，其核心价值在于通过真实性核查、合理性评估和智能化监管三大关键环节，从源头防范过度医疗、虚假诊疗等违规行为，实现医-保-患三方权益的平衡。
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真实性核查：审核聚焦病历信息的完整性与一致性，包括患者基本信息、诊疗记录、检查报告等关键数据的匹配度。例如，通过比对医嘱与收费清单，确保无虚构项目或重复收费，同时要求医师签名、时间戳等细节合规，杜绝“人、药、检”无记录的现象。
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合理性评估：依据国家诊疗指南和医保目录，审核诊断依据是否充分、治疗方案是否必要。重点筛查超适应症用药、滥检查等问题，例如某地通过智能系统发现20%的病例存在抗生素滥用，经人工复核后扣减违规费用超700万元。
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智能化监管：融合AI与大数据技术，实现从“人工抽检”到“全量审核”的升级。如某市采用智能系统后，审核效率提升60%，自动标记疑似违规病历，再经专家团队复核，形成“机器初筛+人工终审”的双重防线。
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动态反馈机制：审核结果实时反馈医疗机构，要求限期整改并纳入考核。部分地区建立“评审-扣款-培训”闭环，例如对482份问题病历扣除35万元费用，同时开展针对性政策培训，从源头减少违规行为。
医保病历审核制度正从传统人工走向“科技+制度”协同的新阶段。医疗机构需强化病历规范性管理，而参保人员可通过查询费用明细参与监督，共同维护医保基金的安全与可持续性。
