医保局对医院病历的检查通常采用抽查方式,但具体形式和范围可能因地区和监管需求有所不同。以下是相关说明:
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抽查是主要方式
医保局通常通过随机抽签或系统抽样的方式,从定点医疗机构中选取一定比例的病历进行审核。例如,鱼台县医保局曾从所有住院病历中抽取1140份,耒阳市医保局则检查了80家机构的2008份病历。
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检查内容与重点
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基础规范 :包括病历书写是否符合“七吻合”(医嘱、病程记录、处方等7项内容一致)。
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合理性审核 :重点核查用药、诊疗是否与病情相符,康复项目是否必要。
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违规行为 :如冒名住院、空床住院、过度医疗等。
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其他检查形式
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飞行检查 :不提前通知的突击检查,主要针对大额医疗费用、高频次就诊等异常情况。
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专项检查 :针对投诉举报、数据异常或负面清单涉及的病历进行重点审核。
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检查频率与范围
飞行检查范围覆盖全国,但并非所有机构都会被抽中,通常以省份为单位随机确定。地方医保局也会根据实际情况开展常态化检查。
医保局查医院病历以抽查为主,同时结合专项检查、飞行检查等多种方式,以全面规范医疗服务行为。