需自费
关于医保自费药品的知情同意书,综合相关信息整理如下:
一、基本概念
医保自费药品指未列入基本医疗保险目录的药品,其费用需患者自行承担。使用前需经医疗机构评估,确认无更优替代方案。
二、知情同意书核心内容
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自费原因
药品/项目因疾病诊治需要使用,但未纳入医保报销范围,且无其他可替代方案。
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费用承担
全部费用由患者自理,医保不予报销。
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风险提示
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药品可能存在副作用或并发症;
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治疗效果存在不确定性,可能无法达到预期目标。
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患者权利
患者有权了解详细信息后自主选择是否使用,医生需充分告知药品特性及风险。
三、签字要求
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患者/法定监护人/授权委托人 需签字确认;
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医疗机构需留存签字复印件及授权文件。
四、其他注意事项
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医保类型差异 :城乡居民医保、职工医保等对自费药品的报销比例不同(如乙类药品可报销5%);
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替代方案 :若医保目录内有近效替代药,医生应优先考虑。
以上内容需结合患者实际情况综合评估,确保知情同意的合法性和有效性。