工伤/第三方/目录外

医保不报销的原因主要分为以下几类，结合权威信息综合说明：

一、医保目录外项目

医保报销有明确范围限制，仅覆盖药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录内的内容。以下情况均不在报销范围内：

1. 非医保目录药品/诊疗项目/设施 ：如整形手术、美容美发、进口特效药等；

2. 公共卫生服务 ：如疫苗接种、传染病防治等，由国家公共卫生经费承担。

二、特定情形不报销

1. 工伤事故 ：工作中受伤被认定为工伤后，医疗费用由工伤保险支付，医保不再重复报销；

2. 第三方责任 ：因交通事故、打架斗殴等第三方原因导致的医疗费用，由责任人承担。若第三方逃逸，医保可先行垫付后追偿；

3. 境外就医 ：在境外（含港澳台）产生的医疗费用不予报销。

三、其他不报销情形

1. 非定点医疗机构 ：除急诊外，在非医保定点医院就医的费用不报销；

2. 自费项目 ：如健康体检、养生保健、体育健身等非治疗性消费不纳入医保范围；

3. 违规行为 ：如冒名就诊、虚开费用单据、将医保卡借给他人等，医保将拒绝报销。

四、其他常见问题

若医保账户正常缴费但报销金额低于预期，可能是以下原因：

• 起付线/封顶线未达 ：医疗费用需超过起付线且未超过封顶线才能报销；

• 目录调整 ：部分药品/诊疗项目可能因政策调整被移出医保目录。

建议参保人员就医前确认医院是否为医保定点，用药前咨询医生是否在医保目录内，并保留好相关票据以备审核。