意外伤害若有明确责任人,医保通常不予报销,但存在例外情况:若责任人无法支付或仅承担部分责任,医保可对超出责任范围的费用按规定比例报销。
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责任明确的意外伤害:如交通事故、打架斗殴等第三方全责情形,医疗费用应由责任人承担,医保不予报销。但若司法认定责任人仅承担部分赔偿(如次要责任),医保可对患者自担部分按政策报销。
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责任无法确定的情形:需参保人签署《无第三方责任承诺书》,医保可按普通住院待遇报销。若事后发现虚假承诺,将追责并追回基金。
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特殊例外:见义勇为、救灾救援等公益行为导致的伤害,凭相关部门证明可全额报销。
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绝对排除范围:吸毒、犯罪、自杀自残等行为导致的伤害,医保一律不报。
提示:遭遇意外伤害后,应及时向医保经办机构提供责任认定材料(如事故证明、法院文书等),避免因材料不全影响报销权益。