依法参保并缴费

职工医保的使用条件需满足以下核心要素，具体规定如下：

一、参保与缴费条件

1. 参保资格

   • 中国合法公民，需由用人单位依法缴纳医疗保险费用。

   • 灵活就业人员可自愿参保，需自行办理参保手续。

2. 缴费要求

   • 单位职工：由单位和个人共同缴纳，单位占比6%-10%，个人缴纳2%左右。

   • 灵活就业人员：需全额自缴医保费用。

二、医疗费用报销条件

1. 基本报销范围

   • 门诊费用 ：在医保定点医院（如友谊、宣武等）发生的普通门诊、急诊费用可报销。在职人员累计超过2000元部分，大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%；退休人员累计超过1300元部分，70周岁以上按80%报销，70周岁以下按70%报销。

   • 住院费用 ：需提供住院发票、出院证明等材料，费用在医保目录内且累计年度不超过2万元。

2. 特殊病种报销

   • 患恶性肿瘤放化疗、肾透析等3种特殊病的门诊费用，需提供二级、三级定点医院诊断证明及特殊病种申报表，参照住院流程结算。

三、其他限制条件

1. 报销年限

   • 需累计缴纳医保满20年，退休后才能享受门诊报销待遇。

   • 中断缴费3个月以上重新参保的职工，需连续缴费满3个月才能享受待遇。

2. 禁止报销情形

   • 用人单位未依法缴费或缴费不足的月份，职工停止享受医保待遇。

   • 因打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故等违法行为导致的医疗费用，以及非定点医疗机构就诊或药店购药费用，不在报销范围内。

四、报销流程与材料

• 住院报销 ：出院后持住院发票、费用清单、社保卡等材料办理结算。

• 门诊报销 ：需通过定点医院联网结算，未联网医院需提交纸质材料。

• 特殊病报销 ：除基本材料外，还需提交特殊病种审批表。

以上条件综合了医保政策的核心要求，具体细则可能因地区政策差异略有不同，建议参保人员咨询当地医保部门获取最新信息。