医保统筹仍需自费的主要原因包括:医保目录范围限制、起付线与报销限额、个人账户余额不足以及患者主动选择更高标准的服务或药品。
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医保目录范围限制
医保仅覆盖目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。若使用进口药、新型特效药或高端检查(如PET-CT)、非必要美容项目等,均需自费。 -
起付线与报销限额
费用需超过起付线才能报销,且年度报销有封顶。例如,门诊特检报销比例外的部分或超出年度限额的费用需自行承担。 -
个人账户余额不足
医保个人账户资金有限,若余额不足以支付政策内自付部分(如药品差价、耗材费用),则需现金补足。 -
患者主动选择升级服务
部分医保内项目提供基础与高端选项(如普通病房与特需病房),选择后者需自付差价。
理解这些规则有助于合理规划医疗支出,必要时可补充商业保险或提前咨询医保政策。