医保全额自费是指 不在医保报销范围内的医疗费用 ,需由患者全额承担。具体包括以下情形:
一、医保目录外费用
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药品费用
若药品未纳入医保药品目录(即药品标签未标注“医保”),需全额自费。
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诊疗项目与材料
部分诊疗项目(如特殊检查、美容整形等)及高值耗材(如进口器械)可能不在医保支付范围内。
二、医保目录内自费部分
医保目录内费用又分为两类需患者自付:
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自付一
低于起付线金额或超过封顶线后的部分。
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自付二
乙类药品需患者承担10%-30%的费用。
三、其他自费情形
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超过支付标准 :如住院费用超出医保对床位、药品等项目的报销限额。
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政策限制 :如门诊慢性病门诊统筹的起付线、封顶线等门槛。
四、费用拆分示例
假设小张住院总花费4500元:
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医保目录内费用 :4200元,医保报销3600元;
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医保目录外费用 :300元,需全额自费。
总结
医保全额自费的核心是“目录外”,即不在医保政策覆盖范围内的所有费用。建议就医前通过医保官方渠道确认药品/项目是否可报销,避免产生自费。