医保基金直接支付医疗费用

医保结算中的“统筹支付”是指在参保人员就医后，医保基金根据相关规定直接支付医疗费用中属于医保目录范围内的部分，参保人员无需自费。具体说明如下：

一、核心定义

医保统筹支付属于医保直接报销范畴，覆盖门诊、住院等符合医保目录的医疗服务项目、药品及耗材。其资金来源于用人单位缴纳的医保保费，经统筹账户专项储存后，按比例用于支付参保人员的医疗费用。

二、支付标准与范围

1. 支付标准

   需达到医保统筹地区的起付线标准，具体金额因医保类型（职工医保/居民医保）和医院级别不同而有所差异。

2. 支付范围

   主要用于报销住院费用、特殊门诊费用等大额支出，但门诊小额费用通常由个人账户支付。

三、与其他支付方式的区别

1. 个人自付

   指医保目录内个人需负担的费用比例，例如门诊小额报销后剩余部分由个人承担。

2. 个人自费

   超出医保目录范围的费用，需全额由个人支付。

四、资金来源与用途

医保统筹资金由用人单位缴纳的医保保费中划入统筹账户，实行专款专用，不可挪作他用。例如，职工每月缴纳的医保费用中，约60%-70%会进入统筹账户，用于支付参保人员的医疗费用。

五、示例说明

假设小李住院花费10万元，医保目录内可报销70%，起付线为1万元：

• 统筹支付金额：（10万 - 1万）× 70% = 6.3万元

• 小李自付金额：1万（起付线） + 3万（自费部分） = 4万元

• 小李自费比例：4万 / 10万 = 40%

通过以上说明，可以看出医保统筹支付通过集中资金池分担个人医疗负担，降低就医成本。