医保支付范围是指基本医疗保险基金可报销的医疗费用范畴，核心依据是医保“三大目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施），涵盖住院、门诊慢性病等费用，但需注意起付线、封顶线及自付比例等规则。 以下分点详解：
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医保“三大目录”是支付基础
医保支付范围由医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录共同界定。药品目录分甲类（全额纳入报销）和乙类（需先自付一定比例）；诊疗项目需符合临床必需、安全有效且医保定价标准；医疗服务设施则限制定点机构提供的必要设施。 -
覆盖费用类型
- 住院费用：起付标准以上、封顶线以下的合规费用按比例报销，医院等级越高自付比例通常越高。
- 门诊费用：部分地区将慢性病门诊、特殊检查（如单项超100元）纳入统筹支付。
- 特殊情形：如北京试点“预住院”模式，术前检查费用可纳入住院结算。
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不予支付的情形
包括非定点机构就医、第三方责任（如交通事故）、工伤、非目录项目（整形美容等）、公共卫生服务（如疫苗接种）及境外就医等。 -
动态调整机制
医保目录每年更新，例如2025年新增91种药品（含肿瘤、罕见病用药），部分药品支付标准或报销比例可能变化。
提示：实际报销比例受参保类型（职工/居民）、地区政策及医疗机构等级影响，建议就医前确认目录覆盖范围及最新调整。
