淄博市日间手术医保结算方式主要采用 按病种分值付费(DIP) 模式,具体特点如下:
一、支付范围与对象
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纳入范围
淄博市将适宜开展日间手术的病种纳入医保支付范围,具体病种由医保部门与医疗机构协商确定并公布。
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适用对象
适用于在试点定点医疗机构内,符合诊疗计划于1日(24小时)内完成手术或操作的患者,且住院时间不超过48小时。
二、报销方式与标准
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结算模式
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按病种分值付费 :根据病种分值与支付标准的乘积进行结算,取消起付线。
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按项目付费 :对操作简单、技术较复杂的病种,可能采用按项目付费方式。
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费用涵盖范围
包括日间手术住院期间医疗费用、术前7个工作日内与手术直接相关的门诊检查(如术前7日)及术后必要处置费用(如换药、拆线)。
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支付标准调整
各统筹地区可根据本地医疗成本和医保基金承受能力,设定支付系数(如DRG组基础标准的70%-93%),鼓励医疗机构控制成本。
三、其他注意事项
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异地就医
异地就医患者的日间手术费用按异地就医政策结算,实现直接联网结算。
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待遇保障
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参保人员医疗费用纳入医保统筹基金年度限额,不同级别医疗机构支付比例有所差异(如二级93%、三级91%)。
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职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等按现行住院规定执行。
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四、实施步骤与监督
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医院评估与协议签订
医保部门组织专家对试点医院及病种进行评估,签订医保服务协议后正式实施。
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动态调整机制
定期对支付标准、病种目录进行动态调整,优化医保资源配置。
以上信息综合了淄博市医疗保障局及相关部门发布的政策文件,确保政策时效性和准确性。