医保门诊病历审核是医保基金监管的核心环节，通过核查病历真实性、诊疗合理性和费用合规性，确保医保资金精准使用。关键亮点包括： 病历完整性（主诉、检查、诊断、治疗全链条记录）、诊断与治疗逻辑一致性、医保目录合规性（药品/检查项目匹配），以及电子病历的标准化管理。
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病历完整性与规范性要求
门诊病历需完整记录患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见。例如，主诉需明确症状与持续时间（如“反复头痛2周”），现病史需包含治疗经过和阴性症状（如“自服布洛芬无效，无发热”），避免模糊表述。急诊病历还需精确到分钟，并记录生命体征和抢救措施。 -
诊断与治疗的逻辑闭环
审核重点包括诊断是否符合ICD-10编码、检查项目是否与病情相关（如肺炎患者无需肿瘤标志物检测）、用药是否在医保目录且剂量合理。例如，高血压患者病历需记录血压值、靶器官损害评估，并注明降压药的医保分类和临床指征。 -
费用合规性与身份核验
病历内容需与收费清单、医保结算单“七吻合”，包括医嘱、检查、治疗和实际执行的一致性。高值耗材或特殊检查需在病历中标注审批编号（如“冠脉支架植入术：审批号2025-001”）。需核验患者医保电子凭证，防止冒名就医。 -
电子病历的风险管控
电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，修改留痕并CA签名。例如，修正诊断需注明依据（如“修正诊断：胃溃疡，依据胃镜报告”），AI辅助生成的病历需医生确认后归档。系统可内置超量用药提醒和配伍禁忌审核功能。
提示： 医疗机构应定期开展病历质量培训，结合DRG/DIP支付改革动态调整审核标准，同时建立医保科与病案科的联合核查机制，从源头规避违规风险。
