工伤、第三方责任、非目录等情形

职工医保对意外伤害的报销有明确限制，具体不报销情形如下：

一、不报销的核心情形

1. 工伤事故

   工伤有专门的工伤保险保障，若伤害发生在工作期间或与工作相关（如上下班途中、工作场所内），应通过工伤保险报销，医保不再重复报销。

2. 第三方责任

   因他人侵权行为（如交通事故、故意伤害）导致的伤害，医疗费用应由责任人承担。若责任人逃逸或无法确定，医保可先行垫付，但后续需追偿。

3. 非医保目录费用

   医保仅报销医保目录内的药品、诊疗项目和设施，自费项目（如整形手术、进口药）及美容类费用均不报销。

二、特殊说明

• 第三方逃逸/无责 ：若责任人逃逸或被认定为无责，医保可先行垫付医疗费用，但需提供公安机关证明等材料。

• 工伤与意外伤害的区分 ：工伤需满足“工作时间和工作场所”等条件，而意外伤害不限工作场景。

• 先行垫付条件 ：仅限第三人逃逸、无责或无法确定责任人的情况，且需符合当地医保政策规定。

三、其他注意事项

• 医疗费用限额 ：医保报销需符合起付线、封顶线等限制，超出部分需自费。

• 责任划分 ：若伤害由雇员在工作期间自伤（如自杀式意外），医保同样不报销。

建议参保人员遇意外时，及时联系医疗机构并保留相关证据，以便依法维权。