医保经办机构风险防控的核心措施包括信息化系统建设、全流程数据监控、岗位制衡与权限管理、智能审核预警机制以及常态化培训考核五大要点。
1. 智能化信息系统升级
部署区块链技术实现医保数据不可篡改,建立覆盖参保登记、费用结算、基金拨付的全流程电子化平台。通过人脸识别、电子凭证等技术核验参保人身份,防范冒名就医、虚假参保等行为。
2. 动态风险预警体系
运用大数据分析模型实时监测异常就诊行为,例如单日多次开药、跨区域频繁结算等。对医疗机构实行信用评级制度,对DRG付费中的高编诊断、分解住院等违规行为进行AI智能稽核。
3. 内部控制三重机制
• 岗位分离:实行业务受理、审核、拨付岗位三分离
• 权限分级:设定数据查询、修改、导出等操作权限阈值
• 痕迹留存:所有操作日志保存15年以上,支持反向追溯
4. 多维度培训与考核
每季度开展医保基金监管条例、欺诈骗保典型案例剖析等专题培训,重点岗位人员年度考核不合格者调离原岗。建立廉政风险台账,针对费用审核、外伤调查等高风险环节实施轮岗制度。
5. 社会协同监督网络
开通微信小程序举报通道,设立骗保行为奖励基金。与公安、卫健部门建立数据共享机制,对“假病人、假病情、假票据”实施联合惩戒,典型案例通过官网公示形成震慑效应。
医保风险防控需持续迭代防控策略,建议每半年开展基金安全评估,结合飞行检查与第三方审计,构建“不能骗、不敢骗、不想骗”的立体防控体系。