二级医院手术室评审标准主要围绕患者安全、手术质量、感染控制、人员管理等方面展开,具体要求如下:
一、患者安全核心指标
-
身份识别与核对制度
-
严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份,禁止仅以房间或床号作为唯一依据。
-
转科交接时重复身份识别流程,急诊、重症患者需额外确认。
-
无法确认身份的无名患者需通过陪同人员或腕带等辅助识别。
-
-
手术前管理
-
拟行手术患者需完成术前检查、风险评估及知情同意手续后方可下达手术医嘱。
-
术中需执行手术安全核查项目,核查率≥90%。
-
-
术中管理
-
保持手术区域清洁,遵循无菌操作规范,手术器械及时维修并保持完好。
-
正确使用手术部位标识,避免手术部位混淆。
-
-
术后管理
-
术后及时填写手术风险评估表,执行手卫生规范。
-
药物、标本等物品分类管理,确保无过期变质。
-
二、手术质量与流程规范
-
手术室布局与功能分区
-
区分无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,布局合理且保持清洁。
-
三通道(工作人员/患者/污物)设计规范,人流物流走向合理。
-
-
手术流程与规范
-
严格执行手术分级管理制度,择期手术需完成术前评估后方可进行。
-
关键流程(如转科交接、急诊手术)需制定专项识别措施。
-
三、感染控制与风险管理
-
医院感染防控
-
手术器械、物品定期消毒,接送患者车辆保持清洁。
-
术后患者及环境消毒制度完善,手术室清洁消毒达标。
-
-
风险识别与防范
-
术前进行手术风险评估,制定个体化防范措施。
-
术中识别并处理可能风险(如过敏反应、出血等),建立应急预案。
-
四、人员管理要求
-
资质与培训
-
手术室人员持证上岗,定期进行手术技能、感染控制等培训。
-
新入职人员需完成岗前培训,熟悉手术室规章制度。
-
-
岗位职责与考核
-
明确各级人员职责,建立绩效考核机制。
-
设立质量与安全管理小组,定期开展质量评估与反馈。
-
五、其他关键指标
-
手术核查执行率≥95%;
-
手术室布局合理率≥90%;
-
患者满意度≥85%。
以上标准需结合医院实际情况制定详细评分细则,并通过定期检查与持续改进确保落实。