根据2025年惠辽保的保障范围及医保政策,以下情况及项目不纳入报销范围:
一、医保目录外项目
-
药品费用
未纳入《国家基本医疗保险药品目录》的创新药、进口药及部分乙类药品(如靶向药)需全额自费。
-
诊疗项目与设施
包括高端检查(如PET-CT)、特需病房、VIP诊疗服务,以及美容整形类项目(如隆胸、植发)。
-
公共卫生服务
国家免费医疗项目(如疫苗接种、传染病筛查)及单位组织的体检费用由财政承担,医保不报销。
二、医保目录内限制
-
门诊手术与门急诊
百万医疗险覆盖门诊手术、住院前后门急诊费用,惠辽保作为补充险,未经医保报销的门诊手术等均不赔。
-
非指定医疗机构
仅限医保定点医疗机构就医,非指定机构(含急诊)费用不予报销。
-
免责期医疗费用
新参保或断缴后补缴期间产生的费用需等待医保待遇生效,期间自费。
三、其他不报销情形
-
第三方责任与工伤
交通事故、打架斗殴等第三方责任医疗费用由责任人承担;工伤医疗费用由工伤保险支付,医保不重复报销。
-
境外就医
除紧急救援外,境外医疗费用需自行承担。
-
减肥药、种植牙等非治疗性项目
2025年医保目录新增1892项自费项目,包括减肥药、种植牙、近视矫正手术等。
四、参保注意事项
-
主动规避自费项目 :就医时优先选择医保目录内药品和诊疗项目,通过补充医疗保险覆盖自费部分。
-
异地就医备案 :需提前办理异地就医备案,否则可能影响报销比例或无法报销。
以上信息综合了医保政策文件及惠辽保2025年保障范围,建议参保人提前了解并合理规划医疗费用。