医保局会严格核查异地就医记录,重点监管违规行为并采取跨区域协作机制。根据现行政策,就医地医保部门直接负责异地就医违法行为的调查,参保地协同处理,并通过智能监控、飞行检查、实地核查等方式确保基金安全。
-
就医地主导监管职责:异地就医的医疗行为由就医地医保行政部门调查处理,仅涉及参保人员违规时由参保地介入。执法措施包括调取数据、封存资料、第三方审计等,且200元以下罚款可当场决定。
-
专项检查与飞行检查常态化:多省份将异地就医纳入省级飞行检查范围,如江西对50家医疗机构开展专项核查,并建立月度监测制度,分析基金支付异常指标。
-
跨区域协作与信息共享:就医地和参保地需双向配合,疑似违规费用可通过国家平台协查。济宁市明确要求两地医保部门共享问题线索,联合开展稽核。
-
实地核查与技术手段结合:针对大额或可疑记录,医保局可能派员赴就医地医院核验。例如雅安市曾赴重庆核查48人次住院记录,确认费用真实性。
-
智能监控与支付方式改革:国家医保信息平台支持电子票据查验,杜绝虚假报销;广东等地试点将异地就医费用纳入DRG/DIP支付改革,从源头控制不合理诊疗。
异地就医监管体系正逐步完善,参保人需规范备案就医,避免伪造材料或虚假诊疗。医疗机构若诱导异地就医骗保,将面临法律严惩。