职工医保自付部分是指在医保目录范围内，由参保职工个人承担的医疗费用，包括起付线以下、乙类药品先行自付、按比例自付、封顶线以上等费用。这部分费用可通过医保个人账户支付，不足时需现金补足。与“个人自费”（医保目录外全额自付）不同，自付部分属于医保报销后的个人分担机制，是医保待遇的重要组成部分。
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自付部分的构成
- 起付线以下费用：每次就医需先自付的固定金额，例如住院起付线1000元。
- 乙类项目先行自付：如乙类药品需先自付10%-30%，剩余部分再按比例报销。
- 报销比例差额：例如医保报销80%，个人需承担20%。
- 封顶线以上费用：超出年度报销限额（如60万元）的部分需自付。
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与医保统筹支付的关系
医保统筹支付覆盖目录内报销部分（如甲类药100%报销），而自付部分是对统筹支付的补充，体现“共担”原则。例如总费用4200元，医保报销3600元后，剩余600元即为个人自付。 -
实际应用示例
小张住院总花费4500元，其中目录内费用4200元（含乙类药500元），目录外300元。其自付部分计算如下：- 乙类药自付：500元×10%=50元
- 起付线：1000元
- 报销金额：（4200-50-1000）×80%=2520元
- 个人自付合计：1000+50+(4200-1050-2520)=1630元
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降低自付成本的建议
- 优先选择医保目录内甲类药品和诊疗项目。
- 合理规划就医机构级别（基层医院报销比例更高）。
- 补充商业保险覆盖自费及高额自付部分。
职工医保自付部分是优化医疗支出的关键切入点，理解其规则有助于更高效地使用医保权益。建议定期查询医保目录更新及地方报销政策，确保最大化保障效益。
