个人账户+统筹账户
医保报销模式主要分为以下几种类型，结合了不同的支付方式和覆盖范围：
一、医保账户结构
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个人账户
由个人缴费和单位缴费共同构成，用于支付门诊小额费用（如药店购药）及住院自付部分。个人账户资金不可用于门诊大额费用报销。
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统筹账户
由医保基金构成，用于支付住院、手术等大额医疗费用。参保人员就医时，超过起付线的部分按比例由统筹账户支付。
二、报销方式
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现场结算（联网结算）
- 住院报销 ：在定点医院直接结算，个人自付部分由医保卡扣除，无需手动申请。 - 门诊特殊病种 ：部分城市对慢性病（如高血压、糖尿病）的门诊费用按更高比例报销。
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零星报销
适用于未纳入联网结算的医疗机构费用、急诊抢救等特殊情况，需垫付后凭发票到社保机构审核报销。
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异地就医报销
需提前备案，通过联网平台或委托协议医院实现异地医疗费用直接结算。
三、报销原则
- 按比例报销，分级别支付 ：门诊费用（50%-70%）与住院费用（70%-90%）采用不同比例，具体比例因地区而异。- 起付线与封顶线 ：门诊和住院均设有起付线（如1万元/年），超过部分按比例报销；封顶线（如百万医疗险）限制最高赔付额度。
四、其他补充方式
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商业医疗保险
可补充报销大病医疗费用，如百万医疗险，年保费仅数百元，适合高风险人群。2. 协议医院代报销
部分医院与医保机构合作，实现“通刷通用”，减少患者垫付。
总结
医保报销通过个人账户和统筹账户的分工协作，结合现场结算、零星报销及异地就医服务，形成多层次保障体系。建议参保人员关注当地医保政策，合理利用商业保险补充保障。
