医保局对住院情况的检查主要围绕以下核心内容展开，结合了现场核查与大数据分析两种方式：

一、基础核查内容

1. 人证相符性检查

   核对住院患者身份信息与床头卡、医保凭证是否一致，防止冒用身份住院。

2. 费用与诊疗信息核对

   • 检查住院费用是否与病历医嘱、收费单据一致，是否存在违规收费或重复检查。

   • 核对诊疗项目合理性，如是否存在无指征检查、过度医疗（如重复检验、不合理用药）等。

3. 违规行为排查

   查找是否存在分解住院（如间隔不足14天重复入院）、挂床住院（如患者长期未在院但费用正常）、轻症住院（如小病长期占用床位）等违规行为。

二、重点核查维度

1. 大数据监测异常数据

   通过医保数据库筛选累计住院次数、天数或费用异常的患者，如短期内多次入院、费用超人均水平5倍等。

2. 诊疗规范执行情况

   • 审核手术记录、检验项目合理性，防止串换药品/耗材、虚构诊疗项目。

   • 核对医务人员资质，确保所有医疗人员具备合法执业资格。

3. 文书真实性审核

   • 检查病历、医嘱、手术记录等文书的完整性和逻辑性，包括签字真实性、诊疗项目执行时间与设备使用记录匹配度。

三、检查方式与流程

1. 现场检查

   • 医保人员不少于2人携带记录仪进入病房，核对患者信息、治疗内容，并拍照/录音留存证据。

   • 要求医疗机构提供费用明细、检验报告等原始资料。

2. 非现场核查

   • 通过医保信息系统提取患者住院数据，进行自动化筛查和数据分析。

   • 调取医生排班表、监控录像等辅助核查。

四、违规处理措施

• 对查实违规的医疗机构，医保局会要求其限期整改，并追回违规费用。

• 多次或严重违规者将面临罚款、暂停医保结算等处罚。

医保局检查工作强度较大，需综合运用技术手段与人工审核，医疗机构应加强内部管理，规范诊疗行为，以降低被查风险。