医保月度清算主要包含申报材料准备、费用核对、数据上传、结算审核和资金拨付5个关键步骤，需医疗机构与医保部门协同完成。以下是具体流程：
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申报材料准备
医疗机构需在每月5日前整理上月医保患者的就诊记录、费用清单、结算单据等材料，确保数据完整准确。重点核对参保人身份信息、诊疗项目与药品目录的匹配性。 -
费用核对与分类
按医保三大目录（药品、诊疗、服务设施）分类统计费用，区分统筹支付、个人自付及超限价部分。需特别注意起付线、报销比例、封顶线等政策规则的适用情况。 -
数据上传系统
通过医保信息平台上传HIS系统导出的标准化数据包，包含病案首页、结算明细及电子发票。系统会自动校验数据逻辑（如诊疗与收费一致性），错误数据需在3个工作日内修正。 -
医保部门审核
经办机构通过智能审核系统+人工复核双重机制，重点筛查分解住院、过度诊疗、超量开药等违规行为。一般10个工作日内完成审核并生成《月度结算单》。 -
资金拨付与对账
审核通过后，医保基金会在5个工作日内将统筹支付部分划拨至医疗机构账户。机构需核对银行流水与结算单，留存凭证备查，发现差额可申请复核。
特别提示：清算周期通常为次月完成，但各地医保局可能细化时间节点（如上海要求每月20日前完成上传）。建议医疗机构建立专人专岗、双人复核机制，避免因数据问题延迟拨付。
