覆盖9个领域，强化支付资格管理

国家医保飞行检查标准主要包含以下要点，综合了政策文件、检查重点及近年典型案例：

一、检查范围与领域

1. 覆盖领域扩展

   2025年检查范围从原有的6个领域（心血管内科、骨科等）扩展至9个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学等领域的监管。

2. 检查对象

   包括定点医疗机构、零售药店及医保经办机构，采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）开展。

二、检查方式与特点

1. 不预先告知

   检查对象无需提前准备，确保检查真实性。

2. 交叉互查与随机性

   实施“以上查下、交叉互查”，避免被检查对象提前应对。

3. 技术支撑

   结合医保智能监控、大数据筛查等技术，精准发现风险点。

三、重点检查内容

1. 医保基金安全

   严查违规收费、过度医疗、虚假用药等行为，例如超标准收费现象普遍存在。

2. 制度规范

   核查医保管理制度是否健全，包括账目资料保管、数据传输、信息公开等。

3. 服务合规性

   检查是否合理提供医保外服务、拒绝检查或违反卫生管理政策。

四、违规处理与整改

1. 支付资格记分管理

   对违规机构实施支付资格记分，情节严重者暂停或终止医保支付。

2. 曝光与问责

   检查结果及时曝光，对敷衍塞责或隐瞒不报的行为严肃处理。

3. 整改要求

   被检查机构需针对问题制定整改方案，限期整改并报告整改情况。

五、近年典型案例

• 超标准收费问题 ：2025年飞检发现全国多家医院存在违规收费，主要因对价格手册理解偏差及体制性问题导致。

• 基因检测乱象 ：医保飞检通过专项检查规范了基因检测等新兴领域的费用报销，防止不合理支出。

总结

国家医保飞行检查以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，通过技术手段与现场核查相结合，确保医保基金安全。医疗机构需强化内部管理，规范服务行为，以应对高频次、高强度的监督检查。