以下是医保更改定点个人书面承诺书的模板及注意事项：

医保更改定点个人书面承诺书模板

承诺人 ：[姓名]

身份证号码 ：[身份证号码]

联系电话 ：[联系电话]

日期 ：[填写日期]

一、基本信息

1. 原定点信息

   • 原单位名称/个人姓名

   • 原定点医院名称、地址、定点级别

   • 原医保账户信息

2. 新定点信息

   • 新单位名称/个人姓名（如为个人则填写新住址）

   • 新定点医院名称、地址、定点级别

二、变更原因

需说明变更的具体原因，如：

• 工作调动/居住地迁移

• 就医需求/原定点医院资质变化

• 病情治疗需要等

三、承诺内容

1. 合规使用医保

   • 严格按医保政策使用医保卡，确保费用合理合规

   • 避免重复就医、超量消费等违规行为

2. 信息真实性

   • 提供的身份证、就医凭证等材料真实有效

   • 如发现信息虚假，愿承担法律责任

3. 配合管理

   • 接受医保部门的监督检查，主动提供所需资料

   • 变更后及时办理医保账户转移手续

四、附加条款

• 违规责任 ：若因个人原因导致医保基金损失，愿承担全部赔偿责任

• 争议解决 ：如与医院或医保部门发生争议，将通过协商或法律途径解决

• 有效期 ：本承诺书自签署之日起生效，有效期为[具体年限，如1年]，到期后自动延续

五、签署要求

• 个人需签字并加盖指纹（如为单位需单位盖章+法定代表人签字）

• 保存好签署后的承诺书副本，以备后续查询

注意事项

1. 地区差异 ：不同城市医保政策存在差异，建议提前咨询当地医保部门

2. 材料准备 ：需提供身份证、原医保卡/就医凭证、迁移证明等材料

3. 变更时效 ：部分城市需在原定点到期前30日内办理变更

如需进一步了解具体操作流程或材料要求，可访问当地医保官网或拨打医保热线咨询。