虚假住院、分解住院、大处方

医院套取医保资金的行为主要通过以下几种方式实施，结合权威信息整理如下：

一、虚假住院与空床住院

1. 虚假住院 ：病人未实际入院治疗，医院借用他人医保卡或空置床位虚构住院记录，通过检查、药品等费用套取医保资金。

2. 空床住院 ：将普通门诊病人伪装成住院患者，重复享受门诊报销待遇，形成“双赢”利益链。

二、分解住院与过度医疗

1. 院内分解住院 ：对可一次治疗完成的病人多次住院，通过增加住院天数套取医保基金。

2. 院间分解住院 ：通过转院等手段，将病人从医保报销标准以下的标准转为符合标准，或诱导出院后重新办理自费住院。

3. 过度医疗 ：开具超出实际需要的检查、药品和诊疗项目，如大处方、不合理检查等。

三、医疗行为违规操作

1. 虚开票据与病历造假 ：伪造医嘱、处方、检测报告、入院/出院记录等材料，虚增医疗费用。

2. 药品与检查套取 ：

• 以药换药 ：用医保目录外药品换取目录内药品报销；

• 超剂量/不合理用药 ：开具远超治疗需求的药品和检查项目。

四、其他违规手段

1. 医保目录外费用套取 ：将自费项目伪装成医保项目报销，或通过虚假病种变更实现报销。

2. 利益输送 ：医生与患者勾结，通过“搭车”（患者正常用药后低价转卖）或医院与中介合作套现。

五、典型案例参考

• 博爱医院案例 ：通过免费接送、少收费或补助伙食费吸引五保户、低保户，实际利用“小病大处方”骗取医保金；

• 华丰医院案例 ：以矿职工家属名义办理虚假住院，套取医保资金导致商业保险失效。

监管与处罚

医保部门通过退回资金、暂停结算、吊销执业资格等措施打击欺诈骗取行为，但需克服监管难度。建议参保人员加强自我防范，及时举报可疑行为。

以上方式均涉及违法犯罪，不仅损害医保基金，也影响医疗服务质量。医保基金监管需全流程透明化，从源头遏制此类行为。