医疗保险报销的核心条件是：参保状态正常、在定点机构就医、费用属于医保目录且超过起付线但未达封顶线。具体报销比例受参保类型、医院等级、药品分类等因素影响，而美容、体检、境外就医等非治疗性费用明确不予报销。
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定点机构与目录内费用
只有医保定点医院或药店发生的费用可报销，且需符合“三大目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施）。甲类药品全额报销，乙类需自付部分比例；目录外费用（如减肥药、整形项目）一律自费。急诊抢救在非定点机构就医可例外处理。 -
起付线与封顶线规则
起付线以下费用需自担，超过后按比例报销。例如，职工医保住院起付线通常为500-2000元，报销比例达70%-90%。年度累计报销不得超过封顶线（一般为20万-50万元），超限部分可通过大病保险补充。 -
特殊情形与限制
工伤、交通事故等由第三方负担的费用医保不报销；生育费用需走生育保险；慢性病门诊可能享受更高比例。非疾病类消费（健身、养生）、境外就医、违法犯罪行为导致的医疗支出均被排除。
参保人应定期核查医保状态，就医时主动声明医保身份，并保留费用单据。异地就医需提前备案，以直接结算减少垫付压力。合理利用医保规则，能显著降低医疗负担。
