门诊、住院按规则报销

社保卡缴纳12年后看病报销流程及注意事项如下：

一、报销范围与资金来源

1. 医保个人账户

   资金来源于个人缴费（约2%-8%）和单位缴费，用于支付门诊挂号费、检查费、药费等小额费用，部分城市可扩展至体检或商业医疗保险。

2. 医保统筹账户

   由单位和个人共同缴纳，用于支付住院手术费、治疗费、床位费等大额费用，以及部分慢性病门诊费用。

二、报销流程

1. 门诊报销

   • 在定点医院直接刷卡结算，符合医保目录的药品、诊疗项目可全额或按比例报销。

   • 若使用社区医院，报销比例通常高于三甲医院（可达90%以上）。

2. 住院报销

   • 住院时将社保卡交给医院结算窗口，出院时自动扣除医保报销部分。

   • 需注意起付线标准：在职职工1300元/年、退休人员1300元/年，超过部分按比例报销（在职职工50%、退休人员70%）。

三、关键注意事项

1. 定点医院选择

   需在医保定点医院就医，非定点医院可能产生自费。

2. 药品与诊疗范围

   仅限医保目录内的药品和项目报销，目录外需自费。

3. 异地就医备案

   若在非参保地就医，需提前办理备案手续，否则可能无法直接结算。

4. 报销比例与限额

   • 门诊大额费用（如职工2500元）：700元可报销50%（350元）；退休人员同标准但比例提高10个百分点。

   • 住院年度累计报销限额为7万元。

5. 自费项目

   药品目录外、起付线以下、超过年度限额等费用需自费。

四、报销材料

• 门诊 ：药方、诊断书、医疗费用发票。

• 住院 ：出院小结、病历、发票、社会保障卡。

五、查询与异议处理

• 报销结果通常每月到账，可通过社保平台查询。

• 若对报销金额有疑问，可向医保部门申请复核。

通过以上流程和注意事项，可确保社保卡在长期参保后仍能有效利用医保资源。