大病保险是中国医疗保障体系中的重要组成部分，其核心机制和报销流程如下：

一、基本概念

大病保险是基本医保的补充保障，覆盖城乡居民医保和城镇职工医保参保人员，无需额外缴费，自动纳入保障范围。其核心功能是对基本医保报销后个人自付的高额医疗费用进行“二次报销”，防止因病致贫。

二、报销条件

1. 参保范围 ：所有参加城乡居民医保/城镇职工医保的参保人均可享受。

2. 起付线 ：个人累计自付费用超过当地政策规定的起付线（如1.8万元、3.6万元等）。

3. 报销比例 ：根据费用分段，通常为60%-90%，具体比例因地区政策、年龄、职业等因素有所不同。

三、报销流程

1. 医疗费用结算

   • 在定点医疗机构就医时，可通过医保卡实现“一站式”即时结算；

   • 异地就医需提前备案，费用垫付后凭结算清单报销。

2. 申请材料

   • 诊断证明、治疗记录、费用清单、发票等。

3. 审核与赔付

   • 由医保部门或保险公司审核材料，审核通过后按比例赔付。

四、特殊政策

1. 门诊特定病种 ：如恶性肿瘤放化疗、器官移植等，可额外享受高额报销。

2. 困难群体优惠 ：低保、特困人员起付线降低50%，报销比例提高5%。

3. 年度限额 ：部分地区年度最高支付限额为40万元，连续参保可提高至45万元。

五、注意事项

1. 报销范围限制 ：仅限医保目录内的合规医疗费用，交通事故、酗酒等非疾病原因产生的费用不报销。

2. 与商业保险的关系 ：基本医保和大病保险属于补充保障，无需重复购买商业大病保险，但可降低自费比例。

六、案例参考（以北京为例）

• 报销比例 ：2024年北京市政策下，累计自付超30.4万元部分按60%-70%报销，封顶线40万元。

• 实际案例 ：某患者自付35万元，大病保险报销约21-28万元，人均减负约8000元。

通过以上机制，大病保险有效减轻了重大疾病患者的经济负担，是社会保障体系的重要一环。