省立医院病历归档流程主要包括电子病历系统自动归档和纸质病历人工归档两种方式,核心环节包括病历整理、质量审核、编码归档和存储管理。 该流程严格遵循医疗规范,确保病历完整性和可追溯性,同时提升调阅效率。
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病历整理阶段
医生完成诊疗后,电子病历由系统自动生成并初步分类,纸质病历则由科室专人核对基本信息(如患者姓名、住院号)、诊疗记录完整性。化验单、影像报告等附件需与主病历匹配,避免遗漏。 -
质量审核环节
病案室专员检查病历内容是否符合《病历书写规范》,重点审核手术记录、知情同意书等关键文件。电子病历通过AI辅助检测逻辑错误(如用药冲突),纸质病历则人工标注问题并退回修改。 -
ICD编码与归档
审核通过的病历由编码员按国际疾病分类(ICD-10)标准添加诊断编码,电子病历同步上传至云端归档,纸质病历装订后贴上条形码,按科室-日期分类存入病案库房,确保7个工作日内完成归档。 -
存储与调阅管理
电子病历加密存储并备份,保存期限≥30年;纸质病历定期扫描数字化后,原件移交档案中心。患者或授权单位可通过医院APP、窗口申请调阅,电子病历实时响应,纸质病历需1-3个工作日提取。
省立医院通过双轨制归档实现病历全生命周期管理,建议患者及时核对个人诊疗信息,若有补档需求可联系病案室客服专线。