在江苏盐城，职工医保方面，在职职工年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，需先达到 700 元的起付标准后，才会启用统筹基金；退休人员则是 300 元。城乡居民医保门诊报销政策与职工医保有所不同，在村卫生室（社区卫生服务站）、镇（街道）医疗机构及其他一级及以上医疗机构就诊，起付标准和报销比例各有规定，且有年度基金支付限额 。
职工医保统筹启用标准
- 起付标准设定依据：盐城市根据当地经济发展水平、医疗费用支出情况以及医保基金承受能力等多方面因素，确定了职工医保普通门诊费用统筹的起付标准。在职职工为 700 元，退休人员为 300 元。这一设定旨在一定程度上控制医疗资源的合理使用，同时考虑到退休人员收入相对较低、医疗需求可能更大的实际情况，给予了退休人员较低的起付标准。
- 统筹基金支付范围：当参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用累计超过起付标准后，在年度最高限额以内的部分，将由统筹基金按比例支付 。在职职工年度最高限额为 6000 元，退休人员为 7000 元 。并且，支付比例会根据医疗机构的级别有所不同，在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为 75%、70%、60% ；退休人员支付比例在 2023 年 1 月 1 日起相应提高 5 个百分点，2024 年 1 月 1 日起相应再提高 5 个百分点 。例如，一位在职职工在二级医疗机构门诊就医，若其年度门诊费用累计超过 700 元起付线，在 6000 元限额内的费用，将按照 70% 的比例由统筹基金支付。
城乡居民医保门诊报销情况
- 基层医疗机构报销：参保居民在村卫生室（社区卫生服务站）就医发生的医疗费用，报销 50%，其中家庭医生签约的报销 55%，单日基金支付限额 20 元 。在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为 20 元，起付标准以上部分报销 50%，单日基金支付限额 45 元 。这体现了医保政策对基层医疗服务的支持，鼓励居民在基层医疗机构就医，既可以缓解大医院的就医压力，又能为居民提供便捷、经济的医疗服务。
- 其他医疗机构报销：参保居民在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准 50 元，起付标准以上部分报销 30%，单日基金支付限额 30 元，年度基金支付限额 750 元 。与基层医疗机构相比，在其他一级及以上医疗机构就诊的起付标准更高，报销比例更低，这也是引导居民合理选择就医机构的一种方式。
了解江苏盐城医保统筹启用标准及不同医保类型门诊报销规则，有助于参保人员更好规划医疗支出，合理利用医保福利。在就医时，建议参保人员根据自身病情，选择合适的医疗机构，以获取最适宜的医疗服务与费用报销。
