昆山医保系统已实现全国联网结算与长三角跨省就医直接报销，2025年三大升级亮点包括：异地就医覆盖长三角58城、门诊报销比例提升至75%、年度限额突破8万元。
昆山医保信息系统自2021年独立运行后，业务划分更清晰：人社部门负责养老/失业/工伤保险，医保部门专管医疗/生育保险。参保单位需通过“昆山医保公共服务信息系统”核对数据，CA证书通用原人社平台，业务申报期为每月11日至次月6日。退休人员医保补缴可通过微信扫码自助完成，死亡或离境注销等特殊业务需窗口办理。
2025年新政策中，灵活就业者可单独缴纳生育保险，电子医保凭证覆盖率目标达95%。参保人在上海408家指定医院可直接刷卡结算，无需垫付现金。门诊起付标准按年龄分层：60岁以下800元，60岁以上400元，超出自负段后二级医院报销35%。住院费用实行“分段支付+5万元封顶”，大病补充保险可覆盖20万元以内费用。
慢病患者关注的特殊病种（如尿毒症、恶性肿瘤）门诊费用参照住院标准，年度仅需一次起付。长期居外人员需提前备案，在居住地选定1-2家公立医院作为定点机构。
建议参保人通过“昆山智慧医保”小程序完成异地备案，实时查询个人账户余额。政策动态可通过“昆山市医疗保障局”公众号获取，最新AI审核系统已拦截23%不合理用药，进一步保障基金安全。
