用药规范、报销合规、服务透明

关于村卫生室医保督查内容，综合多部门检查案例，主要包含以下方面：

一、医保基金使用合规性

1. 药品管理

   • 检查药品采购是否通过集中采购平台，是否执行“五统一”标准（统一采购、统一配送、统一价格、统一票据、统一结算）。

   • 核查是否存在串换药品、超量开药、违规加价销售等行为。

2. 报销流程

   • 审核门诊登记、处方、发票是否一致，是否存在虚增药品或报销人次。

   • 检查“两病”（如高血压、糖尿病）报销政策落实情况，是否合规使用门诊统筹资金。

3. 基金支付规范

   • 核对医保报销清单与处方、诊断证明是否匹配，杜绝分解处方、无指征用药。

   • 严查自设项目收费、多收诊疗费等违规行为，拒付违规金额。

二、服务管理规范性

1. 基础管理制度

   • 检查药品进销存台账是否完整，药品库存是否与系统记录一致。

   • 核查门诊登记、处方、发票的电子化管理是否规范。

2. 信息系统与公示

   • 确认医保政策宣传是否到位，价格公示是否及时更新。

   • 检查信息系统运行是否流畅，是否存在数据录入错误或系统卡顿。

三、风险防控与合规意识

1. 违规行为排查

   • 通过系统数据分析、实地检查、电话回访等方式，排查欺诈骗保风险。

   • 重点关注冒名顶替参保人员、电子医保凭证盗刷等行为。

2. 整改与培训

   • 对发现的问题现场下达整改意见，要求限期整改到位。

   • 组织村医医保政策培训，提高合规意识和服务能力。

四、其他重点内容

• 人员资质 ：核查村医是否具备基本医保业务操作资质。

• 设施规范 ：检查门诊环境、药品配备是否达标。

通过以上多维度检查，旨在规范村卫生室医保服务行为，保障基金安全，提升群众对医保的获得感和满意度。