医保共济统筹部分的计算涉及多个方面,具体规则如下:
一、统筹基金的主要构成
统筹基金由以下几部分组成:
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单位缴费划入部分 :职工医保中单位缴纳的基本医疗保险费全额计入统筹基金;
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财政补贴与社会捐助 :包括政府财政支持、社会捐赠等;
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利息与滞纳金 :医保基金产生的银行利息及滞纳金。
二、门诊共济的统筹报销规则
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门诊费用报销比例
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三级医院 :起付标准650元,报销比例50%,单日最高报销2000元;
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二级医院 :起付标准300元,报销比例60%;
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一级医院 :无起付标准,报销比例65%。
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年度最高支付限额
统筹基金对个人每年最高支付限额为2万元,超出部分需自费。
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门诊共济与个人账户的关系
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门诊费用优先使用个人账户支付,个人账户不足时由统筹基金补足;
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若个人账户累计结余超过1000元,超出部分可自愿用于门诊消费。
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三、其他注意事项
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退休人员个人账户
退休人员个人账户按全省企业退休人员基本养老金平均水平的2%(如75元/月)划入,从退休次月开始生效。
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家庭共济功能
支持家庭成员间互助共济,可共享统筹基金额度,但需在医保平台绑定家庭关系。
四、计算示例
某职工在三级医院门诊花费5000元:
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个人账户先支付500元(按50%比例);
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剩余4500元由统筹基金按50%比例报销,即2250元;
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若个人账户余额充足,可全额支付,否则需自费250元。
通过以上规则,医保共济统筹部分既体现了个人缴费的权益,又通过家庭共济功能扩大了保障范围。