门诊共济、规范结算、风险防控

关于零售药店医保政策，综合国家及地方最新文件要求，主要包含以下核心内容：

一、门诊共济保障机制

1. 门诊保障范围扩展

   将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算，提升用药可及性。

2. 个人账户使用规范

   • 用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或零售药店的自付费用，包括药品、医疗器械等。

   • 不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非医保保障范围支出。

3. 家庭共济功能探索

   探索将个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

二、定点零售药店管理规范

1. 资质管理

   零售药店需通过医保局组织的定点管理培训，严格履行身份核验、代购登记、高额购药登记等义务，防范盗刷风险。

2. 结算安全要求

   • 人证核验：需核对参保人员有效身份凭证，优先使用医保刷脸终端，禁止远程非本人结算。

   • 代购登记：委托他人代用医保结算需核验双方身份信息。

   • 高额购药监控：同一人同一天单笔消费超300元需使用医保刷脸支付。

3. 违规行为处罚

   严查串换药品、虚假结算、诱导购买非医保药品等行为，明确处罚措施以保障基金安全。

三、资源配置与监管

1. 动态调整机制

   多地医保部门通过评估后调整定点药店布局，优先向空白区域、乡镇农村及医疗机构周边优化配置。

2. 基金监管强化

   定期开展医保服务协议签订暨基金监管培训，强化药店主体责任意识，规范药品信息维护和结算业务。

3. 终止合作机制

   协议到期未续签或违规行为将终止合作，部分全国性连锁品牌门店亦在调整范围内。

四、其他注意事项

• 互联网+服务探索 ：支持将符合条件的互联网医疗服务纳入医保保障范围。

• 信息系统升级 ：药店需配合医保部门推进电子凭证、亲情账户展码等信息化管理。

以上政策旨在平衡基金安全与民生保障，建议零售药店加强政策学习，规范运营以提升服务质量。