根据山西省医保政策,二次报销的报销比例和条件如下:
一、报销比例标准
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起付线与报销比例
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门诊/急诊 :起付线为2000元(在职职工)/1300元(退休职工),超过部分按60%报销。
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住院 :首次起付线1300元,后续按50%比例(即650元)报销,年度最高支付限额7万元。
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特殊群体优惠
- 新生儿、儿童、残疾人、低保对象、建档立卡贫困人口等可享受更高报销比例(具体比例需咨询当地医保部门)。
二、自付13641元的报销计算
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判断报销范围
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若13641元为 门诊/急诊费用 :
- 超过起付线2000元,可报销部分为 $(13641 - 2000) \times 60% = 6204.6$ 元。
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若为 住院费用 :
- 需先扣除1300元起付线,剩余部分按650元起付线计算。假设13641元为总费用,则可报销部分为 $(13641 - 1300 - 650) \times 60% = 5954.4$ 元。
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注意事项
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二次报销仅适用于医保目录内未报销部分,且需符合年度累计起付金额(如5万元)。
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退休人员个人支付比例为在职职工的60%,但起付线以下部分由个人承担。
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三、其他说明
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门诊待遇优化 :山西省将普通门诊统筹年度支付限额提高至300元,报销比例向基层医疗机构倾斜。
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申请条件 :需提供新农合报销证明、大病证明等材料。
建议根据具体费用类型(门诊/急诊或住院)咨询当地医保部门,以确认最终报销金额。