医保管理机构的设置需结合医院实际情况与医保政策要求，通常包含以下核心组成部分及职责：

一、组织架构

1. 医保管理委员会

   作为最高决策机构，由医院院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括医保科、财务科、医务科、护理部等科室负责人。负责制定医保管理制度、监督执行，并协调医保政策与临床业务的衔接，例如在DRG/DIP支付改革中组织多科室研讨。

2. 医保管理工作领导小组

   由医院书记担任组长，分管副院长任副组长，成员涵盖医保科、医务科、护理科等负责人。职责包括制定医保管理制度、审核考核结果、监督工作运行及奖惩措施实施。

3. 临床科室医保专员岗

   每个临床科室设1名医保专员（可兼任护士长），负责本科室医保政策落实、费用审核、病历质量管理及DRG运营分析，并定期向医保科报告。

二、职责分工

1. 医保科（医保办）

   • 负责日常医保业务管理，如参保登记、费用审核、稽核检查等。

   • 组织医保政策培训与内部宣贯，每季度开展不少于3次培训。

   • 跟踪医保支付方式改革，协调临床科室应对政策调整。

2. 临床科室职责

   • 严格执行医保诊疗规范，合理用药、检查及收费。

   • 加强病历质量管理，定期开展病历点评与自查整改。

   • 配合医保科开展费用核查与政策落实工作。

三、支持保障体系

1. 信息系统支持

   • 建立医保基金智能监控平台，实现动态监管与数据分析。

   • 通过信息系统实现医保支付与临床系统的对接，提高工作效率。

2. 监督与考核机制

   • 设立医保管理工作指导考核小组，定期对科室医保工作进行评估。

   • 将医保合规情况纳入绩效考核体系，激励科室规范操作。

四、特殊说明

医保管理机构的设置需参照国家医疗保障局及地方医保局的相关规范，例如设立基金监督处负责基金监管与政策执行。需根据医院规模调整人员配置，确保医保管理工作覆盖全院。

以上设置旨在构建“委员会决策、科室执行、专员监督”的三级管理机制，保障医保基金安全与合规使用。