社保卡在医院门诊看病的报销流程和比例根据参保类型和地区政策有所不同,具体如下:
一、报销条件
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定点医疗机构 :需在医保定点医院(三级/二级)就诊,部分地区对一级医院也有报销要求。
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医保类型 :
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职工医保 :在职职工门诊费用超过起付线(如1300元)可报销,退休人员起付线为100元。
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居民医保 :普通门诊年封顶200元(含乡镇卫生院等合并计算)。
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二、报销比例
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职工医保 :
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70周岁以下:1300元以上部分报销70%;
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70周岁以上:1300元以上部分报销80%;
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门诊最高支付限额为2万元。
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居民医保 :
- 普通门诊:100元起付线,30%由医保支付,70%自费。
三、报销流程
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直接结算 :
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持社保卡或医保电子凭证,在定点医疗机构直接刷卡结算符合医保目录的费用。
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自费及超出医保目录的费用需自付。
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手工报销(特殊情况) :
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住院患者出院后,凭发票、诊断书、费用清单等材料到医保窗口办理;
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非住院患者(如门诊手术、特殊病种)需携带门诊收费收据、诊断证明等材料。
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四、注意事项
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起付线与封顶线 :不同地区对起付线、封顶线及报销比例有具体规定,需以当地政策为准。
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异地就医 :跨地区就医需提前备案,部分地区支持异地直接结算。
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自费药品/项目 :不在医保目录内的药品、诊疗项目需自费。
五、查询方式
可通过当地社保网站或APP查询个人账户余额、缴费记录及医疗费用明细。
以上流程和比例以2025年最新政策为准,具体以参保地医保部门规定为准。