医保报销的关键在于“三大目录”范围、定点机构及起付线/封顶线。符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录的医疗费用,在定点医疗机构就诊且达到起付标准后,方可按比例报销。
- 查目录:登录当地医保局官网或官方APP,查询最新版医保目录。药品分甲类(全额报)、乙类(部分自付),诊疗项目需标注“医保”标识。
- 认机构:只有医保定点医院/药店发生的费用能报销,私立诊所或非定点机构需自费。急诊异地就医可先垫付后申请备案报销。
- 算额度:起付线以下自费,封顶线以上不报。例如住院起付线500元,封顶20万元,中间部分按70%-90%比例报销。
- 特殊情形:工伤、交通事故等第三方责任的情况,医保通常不报;门诊慢性病需提前办理特病备案才能享受报销。
使用医保卡实时结算最便捷,若自费需保留票据、病历、费用清单等材料,在1年内向医保局申请手工报销。报销比例和规则可能因地区、参保类型(职工/居民)略有差异,建议提前咨询12393热线。