外地医保在上海看病的报销比例根据参保类型、医疗机构等级及是否备案等因素有所不同,具体如下:
一、普通门诊报销
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起付线与报销比例
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全体参保居民普通门诊不设起付线,按60%比例报销,年度个人最高支付限额400元。
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居民医保参保人员(含征地养老人员)门诊报销比例与参保地一致,例如哈尔滨医保局规定三甲医院70%、二甲医院80%。
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预发医疗费机制
- 实行月度预发医疗费125元,超过部分按80%报销。
二、住院报销
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比例标准
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一级医疗机构95%、二级80%、三级85%。
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职工医保门诊大病和家庭病床不设起付线,最高支付限额内85%由统筹基金支付。
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连续参保优惠
- 连续参保满5年,三级、二级、一级医院报销比例分别提高5个百分点,累计不超过10个百分点。
三、二次报销与再次报销
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二次报销
- 基本医保支付后个人负担超8000元部分,大病保险按55%比例报销。
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再次报销
- 个人年度累计负担超2.5万元部分,大病保险按55%比例报销,年度最高支付限额25万元。
四、异地就医备案要求
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需通过“国家医保服务平台”办理异地长期居住备案,选择“异地长期居住”可享三甲医院70%、二甲80%的报销比例(转诊人员比例下降10%)。
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非定点医疗机构费用不予报销。
五、其他注意事项
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报销比例以参保地政策为准,与户籍无关。
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零星报销按参保地规定执行,不得同时参照异地政策。
建议就医前通过“国家医保服务平台”确认最新备案状态及报销比例,避免信息误差。